無料ご相談フォーム

このフォームからのご相談は無料です。お送りいただいたご相談について、後日担当弁護よりご連絡差し上げます。
下記のフォームへ必要事項をご入力の上「確認」を押して下さい。(*は入力必須項目です。)
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■ご氏名や連絡先
相談される方のご氏名*
相談される方の生年月日*
birthday 西暦 年  月 
相談される方の性別*
sex
電話番号*
FAX
携帯電話
メールアドレス*
メールアドレス(確認)*
郵便番号
住所
被災された方との関係*
被災された方のご氏名*
被災された方の生年月日*
victim's birthday 西暦 年  月 
被災された方の性別*
victim's sex
■お勤め先と災害について
会社名
会社の所在地
会社の事業内容
被災された方の職種*
被災された方の役職
災害の原因と発生状況*
傷病名*
被災の区分*
division
負傷・発病または死亡した日
被災の区分が「死亡」の場合は必須
date of getting ill 西暦 年  月 
■労災申請について
(1)労災申請をしていますか?*
apply
(2)労災の決定が出ていますか?
(1)で「している」を選択した方は必須
determination
(3)支給の可否はどちらですか?
(2)で「出ている」を選択した方は必須
provide
(4)支給決定日はいつですか?
(1)で「している」を選択した方は必須
date of providing 西暦 年  月 
(5)会社との交渉をしていますか?
(6)会社と交渉された内容を
具体的にお書きください
(7)これまでに相談した機関
(8)その他ご相談されたい事
などご自由にお書きください