無料ご相談フォーム

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■ご氏名や連絡先

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相談される方の性別*: sex 男性女性！選択して下さい

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被災された方との関係*

被災された方のご氏名*

被災された方の生年月日*: victim's birthday 西暦年　月　日！年が未入力です！月が未入力です！日が未入力です

被災された方の性別*: victim's sex 男性女性！選択して下さい

■お勤め先と災害について

会社名

会社の所在地

会社の事業内容

被災された方の職種*

被災された方の役職

災害の原因と発生状況*

傷病名*

被災の区分*: division 傷病死亡！選択して下さい

負傷・発病または死亡した日 被災の区分が「死亡」の場合は必須: date of getting ill 西暦年　月　日！年が未入力です！月が未入力です！日が未入力です

■労災申請について

(1)労災申請をしていますか？*: apply している →（2）へ進んで下さい。
していない →（5）へ進んで下さい。！選択して下さい

(2)労災の決定が出ていますか？ (1)で「している」を選択した方は必須: determination 出ている →（3）へ進んで下さい。
出ていない →（4）へ進んで下さい。！選択して下さい

(3)支給の可否はどちらですか？ (2)で「出ている」を選択した方は必須: provide 支給決定
不支給決定！選択して下さい

(4)支給決定日はいつですか？ (1)で「している」を選択した方は必須: date of providing 西暦年　月　日！年が未入力です！月が未入力です！日が未入力です

(5)会社との交渉をしていますか？: しているしていない

(6)会社と交渉された内容を 具体的にお書きください

(7)これまでに相談した機関

(8)その他ご相談されたい事 などご自由にお書きください